UNICUSANO FUTSAL TERNANA: Fagotti, Sachet, Almadori F., Giardini, Jodas, Capotosti M., Persichetti, De Michelis, Venarubea, Romagnoli, Corpetti, Maurelli. All. Pellegrini
BULDOG LUCREZIA: Corvatta, Severi, Warid, Bacchiocchi, Spinelli, Campo, Violini, Diotalevi, Taurisano, Pezzolesi, Marinelli, Napoletano. All. Renzoni
ARBITRI: Alessandro Elia di Pisa e Mattia Landi di Prato
RETI: Corpetti (T) Taurisano (BL) De Michelis, Sachet (T) primo tempo
Jodas (T) Diotalevi (BL) De Michelis (T) secondo tempo
AMMONITI: Severi, Campo (BL)
ESPULSI: Corvatta per fallo da ultimo uomo (BL)